灯油配送ご注文フォーム

ご利用のタンクと容量が一番近いタンクと個数をそれぞれお選びください。必須

必須

• デビットカードはご利用できません。
• 初めて給油されるお客様は、「ネット上でのクレジットカード決済」以外のお支払方法の場合、ご在宅が必要となります。
• 初回給油時にお渡しする申込書を不備なく記載して提出されたお客様は、手続き完了後、各種お振込や引落もご利用いただけます。　※当社では、デビットカードはご利用できません。
• webでの事前クレジットカード決済の場合都度入力のため事前に登録は不要です。　※クレジットカード払いの場合、給油時にその場でカードが必要です。

ネット上でのクレジットカード決済を選択の場合、弊社はクレジットカード情報を保持しておりませんので、
ご注文のたびにクレジットカード情報のご入力が必須となります。

ご登録以外の電話番号

今回のご注文で配送に関するご連絡が必要な場合、ご登録のお電話番号以外にご連絡を希望の方はこちらにご入力ください。

ご希望などございましたらご記入ください。
チケットや割引クーポン等がある場合はこちらに券名を記入してください。

備考